Роздрукувати

Взірець                                                         Додаток

до розпорядження голови

районної державної адміністрації

26.05. 2011 № 183

Бланк або штамп

(якщо запитувачем є юридична особа, із зазначенням поштової адреси

або адреси електронної пошти, а також номера засобу зв’язку, якщо такий є)

                                                                              Лановецька районна

       державна адміністрація

______________________________

______________________________

______________________________

                                                                      ______________________________

                                                                                         (прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи, 

                                                                                         поштова адреса або адреса електронної пошти,

                                                                                         номер телефону, номер факсу, якщо такі є)

ЗАПИТ

на інформацію

Відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені інформацію _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(загальний опис інформації)

або доступ до інформації_________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)

            Відповідь прошу надати у визначений законом термін за поштовою адресою або телефоном чи факсом, або електронною поштою.

_____________________                                                                                         _____________________

               (посада)*                                                                                                                  (підпис)*

*За умови подання запиту юридичною особою в письмовій формі

_____________________                                                                                         _____________________

               (дата)**                                                                                                                    (підпис)**

**За умови подання запиту фізичною особою в письмовій формі